El paciente acude a consulta para rehabilitar el sector anterosuperior.
En la exploración clínica se observa la ausencia de las piezas 1.7, 1.5, 1.4, 1.2, 2.2 y 2.7. Asimismo, presenta un overbite de 3 mm y un overjet de -2,5 mm.
Imagen 1
Imagen 2
Imagen 3
En la radiografía panorámica se aprecian múltiples ausencias dentarias y una imagen compatible con un secuestro óseo en la región comprendida entre las piezas 1.1 y 1.3.
Ante estos hallazgos, se solicita una tomografía para completar el estudio diagnóstico e iniciar la planificación de la cirugía guiada.
Imagen 4
Se realizó el escaneado intraoral del paciente en máxima intercuspidación. A partir del articulado virtual, se aumentó la dimensión vertical para llevar a cabo un encerado diagnóstico, que serviría como referencia para la planificación tridimensional guiada. El encerado se diseñó utilizando el software protésico Exocad.
Posteriormente, en el software de planificación 3D-Exacto, se alinearon el escaneado intraoral, el CBCT, el encerado diagnóstico y el escaneo facial. La integración de toda esta información permitió realizar una planificación protésicamente guiada, optimizando tanto la posición de los implantes como el resultado restaurador.
Imagen 5
Imagen 6
Imagen 7
Tras el análisis del caso, se decidió realizar las exodoncias de las piezas 1.6, 1.3 y 1.1, planificando la colocación de cuatro implantes. Durante la planificación se evaluó la emergencia protésica y la angulación de los canales de acceso a los tornillos, con el objetivo de conseguir una rehabilitación funcional y estética.
Finalmente, se exportaron los scan bodies para diseñar y confeccionar una prótesis provisional antes de la cirugía. Aunque este protocolo puede requerir ajustes intraorales para conseguir un asentamiento preciso de la restauración, disponer de un provisional preparado de antemano facilita el flujo de trabajo y, en muchos casos, reduce los tiempos de rehabilitación.
Tras realizar las exodoncias planificadas, se comprobó el correcto asentamiento de la guía quirúrgica para garantizar la precisión del procedimiento.
La guía quirúrgica fue confeccionada de acuerdo con la planificación digital previa. Debido a las limitaciones de espacio disponibles, se optó por utilizar cánulas pin (para cirugía pilotada con fresa de 2 mm) en las posiciones 1.4 y 1.5, mientras que en las posiciones 1.2 y 2.2 se emplearon cánulas de 4 mm para realizar la cirugía completamente guiada.
Esta combinación permitió adaptar el protocolo quirúrgico a las características anatómicas del caso sin comprometer la precisión de la planificación.
Imagen 8
Imagen 9
La preparación del lecho implantario en las posiciones con cánula de 4 mm se inició con la fresa Pin de 2 mm de diámetro y 20 mm de longitud, empleando el reductor correspondiente dentro de la cánula.
Imagen 10
Imagen 11
A continuación, se siguió la secuencia de fresado prevista, comenzando con el incremento progresivo de la profundidad mediante las fresas de 2 × 8 mm, 2 × 10 mm y 2 × 12 mm.
Posteriormente, se realizó la preparación del diámetro del lecho utilizando las fresas de 2 × 12 mm, 2,6 × 12 mm, 3,2 × 12 mm y 3,6 × 12 mm.
Imagen 12
Imagen 13
En la zona donde se identificó el secuestro óseo, se accedió al área y se realizó el raspado, antes de continuar con la preparación del lecho implantario.
Imagen 14
Imagen 15
La secuencia para la cánula Pin comienza y finaliza con la fresa piloto de 2 × 20 mm. Una vez realizada la marcación inicial con esta fresa, se retira la guía quirúrgica y se continúa con la preparación del lecho utilizando fresas convencionales o, como en este caso, fresas de cirugía guiada.
Estas fresas disponen de una parte activa con longitudes nominales de 8, 10, 12 y 14 mm, seguida de una porción cónica de 5 mm y un tramo cilíndrico final de 4 mm.
En este caso, siguiendo la trayectoria definida durante la marcación inicial, se emplearon fresas de 14 mm de longitud, profundizando la totalidad de la parte activa más 2 mm adicionales de la porción cónica. De este modo se obtuvo una profundidad de trabajo de 16 mm desde el margen gingival, compatible con la colocación de un implante de 12 mm, una posición subcrestal de 2 mm y un espesor gingival aproximado de 2 mm (12 + 2 + 2 = 16 mm).
Imagen 16
Imagen 17
Todos los implantes se colocan a torque final usando el driver directo a implante.
Una vez finalizada la colocación de los implantes, se procedió a la instalación de los pilares transepiteliales.
Todos los pilares se ajustaron a un torque de 35 N/cm mediante una carraca dinamométrica, garantizando el correcto asentamiento y la estabilidad de la conexión implante-pilar.
Una de las principales ventajas del protocolo transmucoso es la mínima invasión de los tejidos blandos, lo que se traduce en un escaso sangrado intraoperatorio y una recuperación postoperatoria más rápida y confortable para el paciente.
Imagen 18
Una vez colocados los pilares transepiteliales, se instalaron las interfases protésicas y se procedió al rebasado de la prótesis provisional.
Imagen 19
Los provisionales fueron diseñados a partir de la exportación de los scan bodies realizada durante la planificación digital. Posteriormente, se imprimieron y se adaptaron para su utilización el día de la cirugía. No obstante, debido a las posibles variaciones clínicas entre la planificación y la situación intraoral, fue necesario realizar un rebase para conseguir un ajuste preciso.
Imagen 20
Este protocolo constituye una opción para la carga inmediata, aunque requiere un mayor tiempo clínico durante la intervención. A cambio, permite comenzar desde el primer momento el modelado de los tejidos blandos, favoreciendo la creación de un contorno gingival adecuado y contribuyendo a obtener una rehabilitación con una apariencia más natural y armónica.
Los provisionales permitieron iniciar el restablecimiento de la nueva dimensión vertical y comenzar la adaptación funcional y estética del paciente a la rehabilitación.
A partir de este momento, será fundamental realizar controles periódicos para evaluar la evolución de los tejidos blandos, supervisar la higiene oral y comprobar la estabilidad de la rehabilitación provisional. Una vez estabilizada la situación clínica, se tomarán nuevos registros para diseñar y confeccionar una nueva prótesis provisional adaptada a la nueva dimensión vertical y al contorno gingival obtenido.
Imagen 21
Imagen 22
Una vez estabilizada la nueva dimensión vertical, se realizaron las preparaciones de los dientes naturales para completar la rehabilitación. Posteriormente, se obtuvieron nuevos registros digitales utilizando las tapas de cicatrización.
Con esta nueva información se diseñaron y confeccionaron unos nuevos provisionales, adaptados a la dimensión vertical establecida y con un perfil de emergencia y un contorno más orgánicos, favoreciendo una integración estética y funcional más natural.
Imagen 23
Tras el periodo de integración y maduración de los tejidos blandos, se procedió a la confección de las prótesis definitivas, tanto sobre implantes como sobre los dientes naturales preparados.
Durante la fase de colocación, se cementaron las coronas y los fragmentos correspondientes. Finalmente, los tornillos protésicos se ajustaron al torque definitivo de 30 N/cm, garantizando la estabilidad y el correcto asentamiento de la rehabilitación.
Imagen 24
Imagen 25
Imagen 27
Imagen 26
Imagen 28
La rehabilitación presenta una adecuada integración en términos de posición, distribución del espacio y adaptación de los tejidos gingivales, reflejando la precisión de una planificación 3D protésicamente guiada.
Como paso final, se ajustó la oclusión y se sellaron los canales de acceso a los tornillos protésicos mediante la colocación de teflón en contacto con la cabeza de los tornillos, seguido de una capa de composite fluido para lograr un sellado funcional y estético.
