La paciente llega a consulta para rehabilitar el sector antero-superior, se nota la usencia de las piezas 1.1 y 2.1.
Tiene un over bite de +3mm y un overjet de 2.5mm
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Para evaluar radiológicamente el área solicitamos una radiografía panorámica, observando múltiples restauraciones metálicas.
A nivel óseo no se observan remanentes y aparentemente todo está libre de complicaciones, por lo que se decide solicitar una tomografía para iniciar la planificación de la cirugía guiada.
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Se escanea al paciente en dimensión vertical, para encargar un encerado diagnostico que asistirá la planificación tridimesional guiada.
El encerado se puede hacer en softwares de diseño protésico como exocad o dentro de propio Software Galimplant 3D-Exacto.
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En el software de Planificación 3D-Exacto, se alinearán los escaneados intraorales, el encerado diagnósticoo digital y la tomografía.
Usando estas referencias realizamos la planificación protésicamente guiada. Sin encerado previo esto es imposible.
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Se eliguieron dos implantes IPX 4012S.
Al finalizar la planificación podemos adelantarnos a la evaluación de la emergencia protésica, la media del ángulo de la chimenea, todo esto individualizado como idealmente debe ser una prótesis.
Adicionalmente, podríamos exportar ScanBodys para el diseño y confección de provisionales que estén listos antes de la cirugía.
Es probable que la prótesis no encaje y necesite de ajuste, consumiendo tiempo de sillón, sin embargo en algunos casos es una ayuda para el clínico cuando para el paciente es importante salir de la cirugía con una prótesis provisional.
La guía quirúrgica está confeccionada según lo planificado, en este caso con fines didácticos se eligió una cánula pin (para cirugía pilotada, diámetro 2mm) y una cánula de 4mm (cirugía guiada).
En ambos casos, la secuencia inicia con la fresa pin (diámetro 2mm x 20mm largo). Directo en la cánula pin y usando el reductor en la cánula de 4mm.
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La secuencia inicia con la fresa pin (diámetro 2mm x 20mm largo).
Usando el reductor en la cánula de 4mm.
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La secuencia para la cánula pin inicia y termina en la fresa piloto de 2×20.
Para la cánula guiada de 4mm hay una alteración en el offset debido a que se colocará un implante de 12mm usando una fresa de longitud 14mm.
Podemos identificar dos tipos de offset:
La cánula siempre debe quedar supra-gingival y esta condición a menudo genera una alteración entre el offset rígido y el planificado.
En planificación siempre dejamos 0.5mm de sobrepase del fresado en relación al ápice de implante planificado, por lo que 9mm-0.5=8.50.
Si el offset es de 8.50, es compatible con el offset rígido y puede usar el top del transportador como referencia de profundidad para completar la profundidad planificada.
Existen alteraciones en el offset planificado cuando exceden los 8.50, como son el caso de 10.50 o el de 12.50, donde la capacidad del transportador (9mm offset) es insuficiente. Aquí encontraremos una advertencia enunciando los milímetros que tiene que profundizar manualmente usando un driver directo a implante luego de remover la guía y el transportador.
La secuencia sucederá a la pin+reductor seguido de la primera fase de incremento de longitud usando fresas diámetro 2mm: 2x8mm – 2x10mm – 2x12mm – 2x14mm. Continuando con la fase de preparación en diámetro: 2x14mm – 2.6x14mm – 3.2x14mm – 3.6x14mm.
Inicia la colocación del implante, usando un motor limitado a 20N/cm seguido por el uso de una carraca manual hasta que el transportador asiente con la guía.
A continuación, debido a la alteración en el offset (offset de 10.5mm) necesitamos bajar el implante hasta la profundidad planificada de forma manual +1.5mm (offset de 10.5-9(offser rígido)=1.50mm) usando un driver directo a implante.
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La secuencia inicia con la fresa pin (diámetro 2mmx20mm largo). Directo en la cánula pin.
Para el espacio de la pieza 2.1, donde se eligió la cánula pin, se procedió con el uso de expansores como opción alternativa al uso de fresas, iniciando desde el expansor 1 hasta el expansor número 3.
La cirugía pilotada permite con el uso de transportadores estándar la colocación de implantes sin guía y sin obstrucción de la visibilidad.
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La cirugía pilotada permite con el uso de transportadores estándar la colocación de implantes sin guía y sin obstrucción de la visibilidad.
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Se eligieron pilares de plataforma ancha (4,8mm) rotacionales en altura 3mm.
El ajuste de torque será de 35N/cm asistidos por una carraca dinamométrica.
Una gran ventaja de las técnicas transmucosales es el escaso sangrado y un post-operatorio de rápida recuperación.
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La colocación de las tapas de cicatrización finaliza la sesión clínica, estos aditamentos son escaneables y permitirán un registro para confeccionar unos provisionales a las pocas horas de la cirugía.
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Los provisionales se han diseñado en base al escaneo de las tapas, se han impreso y maquillado. Después de 4 horas de la cirugía es el momento de instalar el provisional de carga inmediata.
Observamos una ligera isquemia en el tejido gingival debido a la presión del provisional, esto iniciará la creación del contorno gingival y así la prótesis tendrá una apariencia natural orgánica.
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Se observa una adaptación adecuada en posición, espacio y tejidos gingivales, es el reflejo de una planificación 3D protésicamente guiada.
Se ajustará la oclusión y sellarán las entradas de chimeneas usando teflón en contacto con las cabezas de tornillos protésicos seguido por composite fluido.
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La paciente usará esta prótesis perfectamente ajustable por un intermedio de 60-90 días hasta conseguir la maduración de los tejidos gingivales, el contorno gingival, tamaño, oclusión, función y fonación.
Con los implantes osteo-integrados y la prótesis provisional funcionalidad por el tiempo de uso, se escaneará dentro y fuera de boca para diseñar «clónicamente» el definitivo en un material definitivo (dióxido de zirconio con interfases cementadas).
A la frase de «el provisional es lo más importante en una rehabilitación» hay que agregar que el encerado digital dentro de la planificación es el prototipo del mismo y de este depende la predictibilidad y el éxito de este tratamiento.
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